Нутритивная поддержка онкобольных в стационаре

В международных и российских клинических рекомендациях (ESPEN-2017 и RUSSCO-2022) указано, что нутритивную поддержку (НП) следует рассматривать не как дополнение, а как необходимый компонент терапии онкобольного. Это обусловлено тем, что нутритивная недостаточность (НН) встречается у подавляющего большинства (до 85%) таких пациентов, вызывает ряд тяжелых соматических и психических нарушений, негативно отражается на результатах лечения и примерно у 20% пациентов становится самостоятельной причиной летального исхода. Подробнее об особенностях современной нутритивной поддержки онкобольного в стационаре – в нашем материале.

Накопившийся еще с 1904 года буквально огромный массив литературных данных доказывает, что адекватная нутритивная поддержка:

• повышает эффективность лечения и, как следствие, выживаемость онкологических пациентов;
• уменьшает токсичность противоопухолевой лекарственной терапии, тяжесть послеоперационных осложнений, как и наступающих на фоне лучевой терапии;
• сокращает время пребывания пациента в больнице;
• повышает качество жизни, в том числе работоспособность, физическую активность, способность обслуживать себя и др.^1-4

Это интересно

В 1904 году впервые хирургическому больному с нутритивной недостаточностью внутривенно был введен ферментативный гидролизат белка, улучшивший результаты лечения. В 1938 году немецкий доктор W. Rose предложил «идеальную аминокислотную смесь», разработанную на основе установленной этим же экспертом роли отдельных аминокислот в организме человека. В 1943–1944 годах в Каролинском институте в Стокгольме Arvid Wretlind создал диализированный гидролизат казеина – аминозол, который долго оставался одним из лучших зарубежных белковых гидролизатов для парентерального питания, в том числе для онкологических пациентов. В 1966 году S. Dudrick была разработана и внедрена в клиническую практику стандартная на сегодняшний день методика парентерального питания, вводимого внутривенно. К началу 1970-х на фармацевтическом рынке уже были широко представлены питательные смеси для энтерального питания и начали появляться готовые продукты перорального диетического лечебного питания, ключевыми потребителями которых стали больные раком⁵.

К сожалению, в ситуации начавшейся опухоль-индуцированной НН большинство пациентов не могут скорректировать свою диету, что и становится началом такой недостаточности^1-4. Самостоятельной и очень серьезной проблемой при развитии онкологических заболеваний становится и вызываемая ими анорексия^6-8.

Причины нутритивной недостаточности^3,4,6:

• снижение потребления нутриентов, обусловленное анорексией, а также изменением вкусовых ощущений на фоне химио- или лучевой терапии;
• специфические метаболические процессы, характерные для опухоли. Так, известен ряд веществ, выделяемых опухолью, таких, например, как кахектин, способствующий развитию анорексии и кахексии, приводящих к снижению потребления нутриентов⁹;
• диспептические расстройства, вызываемые опухолями ЖКТ и ротовой полости: тошнота, рвота, дисфагия, в результате чего снижается потребление нутриентов;
• тяжелые депрессии онкобольных, приводящие к потере аппетита;
• многочисленные изменения в белковом, жировом и углеводном обмене;
• хирургическое вмешательство при онкологической патологии, сопровождающееся повышением азотистых потерь организма и увеличением потребности в энергии, что ведет к отрицательному азотистому балансу, водно-электролитным нарушениям;
• химиотерапия, приводящая к развитию, в первую очередь, нарушений в ЖКТ, в частности развитию стоматитов, язвенной болезни, кровоизлияния. При этом снижается абсорбционная способность кишечной трубки, развивается синдром «дырявого» кишечника, наступают тошнота, рвота, диарея, изменения вкуса, отвращение к еде;
• лучевая терапия, сопровождающаяся ранними осложнениями, такими как тошнота, рвота, диарея, изменения вкуса, отвращение к еде. А также возникают более поздние осложнения – мальабсорбция, кишечные стриктуры и фистулы^3,4,5.

Когда начать нутритивную поддержку и как выбрать оптимальное энтеральное питание?

Перед назначением энтерального питания производится оценка питательного статуса больного и его потребности в нутриентах. На рис. 1 представлен алгоритм действия лечащего врача в такой ситуации.

Рис. 1. Алгоритм выбора энтерального питания, согласно Приказу МЗ РФ от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».

При НН потребность в питательных веществах определяется на основании таблицы 8 Приказа № 330 МЗ РФ:

Указанные в данной таблице нормы базируются на основных вариантах стандартных диет (подбор блюд лечебного питания, имеющихся в картотеке ЛПУ) при нормальном весе.

Также при выборе энтерального питания врач должен обязательно учесть:

• усвояемость белка;
• биологическую ценность белков (для нормализации уровня белка в крови можно взять меньшее количество белка, но более биологически доступного);
• биологическую изменчивость белков (потери белка при термической обработке)^6-9.

Кроме того, при назначении энтерального питания необходимо руководствоваться: 

• антропометрическими данными пациента;
• биохимическими показателями крови;
• видом белка в составе энтерального питания;
• функциональным действием белковой смеси.

Например, критерием клинически значимой белково-энергетической недостаточности у онкологических пациентов следует считать потерю веса более чем на 10%^10-14.

Согласно современным представлениям о НП, ее необходимо начинать сразу после постановки диагноза рак с целью профилактики нутритивной недостаточности, а затем по мере прогрессирования опухоли продолжать поддержку уже с целью борьбы с такой недостаточностью, если она появилась и усугубляется, несмотря на профилактические меры¹¹.

Выделяют четыре стадии НП:

1. Ранняя стадия: ее цель – профилактика НН, которая может наступить на фоне противоопухолевого лечения;
2. Стадия, сопровождающая любые виды лечения опухолевой болезни;
3. Стадия ранней реабилитации после лечения;
4. Стадия поздней реабилитации и паллиативной терапии.

Первая и последняя из этих стадий чаще всего выполняются амбулаторно, а вторая и третья – в онкологическом стационаре.

Рассмотрим подробнее современные алгоритмы НП в стационарных условиях и обсудим особенности такого применения.

Лечебные продукты последнего поколения

В настоящее время на фармацевтическом рынке имеется уже множество продуктов лечебного питания для компенсации НН у онкольных. Поэтому современному онкологу непросто выбрать среди них оптимальный продукт индивидуально для конкретного пациента. А ведь именно такая задача стала сейчас актуальной в связи с формированием нового направления – персонализированного подхода в нутрициологии, который называют «новой эрой» в науке о питании¹².  

Среди продуктов лечебного питания для онкобольных, относящихся к последнему поколению, в онкологических стационарах находит все более широкое применение линейка продуктов российской компании ЛЕОВИТ ONCO (Коктейль белковый восстанавливающий, Коктейль белковый детоксикационный и Напиток для детоксикации), выведенная на фармрынок в 2020 году.

Стадии нутритивной поддержки

Уникальной особенностью продуктов для лечебного и профилактического питания онкобольных ЛЕОВИТ ONCO является то, что они одновременно купируют оба жизнеугрожающих осложнения злокачественного роста: нутритивную недостаточность и раковую интоксикацию.

Причем детоксикационное питание, официально зарегистрированное показание для такого применения продуктов ЛЕОВИТ ONCO, не имеет аналогов среди применяемых в настоящее время продуктов данного класса.

Познакомиться подробнее с нутритивными и детоксикационными эффектами продуктов ЛЕОВИТ ONCO можно на странице.

Как «работают» продукты ЛЕОВИТ ONCO?

Мы ответим на этот вопрос, оценив действие двух продуктов линейки ЛЕОВИТ ONCO – Коктейля белкового восстанавливающего и Коктейля белкового детоксикационного (жидкие формы).

Коктейль детоксикационный

• Обеспечивает нутритивно-метаболическую поддержку больных и способствует профилактике белковой недостаточности^11-13.
• Повышает концентрацию белка в крови на 11,1 г/л, альбумина на 6,7 г/л при применении в течение 14 дней ^11-13.
• Обеспечивает клинически значимую детоксикацию организма, значительно улучшает маркеры интоксикации, поддерживает антитоксическую функцию печени, в том числе после противоопухолевой и лучевой терапии и в послеоперационный период ^11-13.
• Уменьшает и устраняет тошноту, потерю веса, диспепсические явления, расстройство стула и повышает аппетит, желание принимать пищу^11-13.
• Уменьшает воспалительный процесс, гипоксию, болевые ощущения, ускоряет заживление ран первичным натяжением^11-13.
• Улучшает качество жизни, повышает физическую и психологическую выносливость^11-13.
• Снижает риски осложнений и обеспечивает более быстрое восстановление^11-13.
• Оказывает антиоксидантное действие, которое купирует деструктивный оксидантный стресс в организме, повышает антиоксидантную защиту^11-13.
• Улучшает показатели крови ^11-13.

Состав: вода, белки молочные и растительные, сахароза, мальтодекстрин, заменитель сливок, пищевые волокна, растительное масло, витамины С, В3, Е, В2, А, В6, кальций, натрий, цинк, марганец, селен, экстракты граната, зеленого чая, лимонника, корня лопуха, одуванчика, янтарная кислота, кофеин, таурин, лецитин соевый, каррагинан, ароматизаторы.

Коктейль восстанавливающий

• Обеспечивает нутритивно-метаболическую поддержку больных и способствует профилактике белково-энергетической недостаточности^11-13.
• Повышает концентрацию белка в крови на 10,9 г/л, альбумина на 6,5 г/л при применении в течение 14 дней (1) и на 8,7 г/л и 5 г/л соответственно при применении 10 дней^11-13.
• Обеспечивает клинически значимое восстановление организма^11-13.
• Улучшает общее самочувствие, повышает жизненный тонус, добавляет бодрость, расширяет жизненные возможности, улучшает психоэмоциональное состояние, значительно повышает интерес к жизни^11-13.
• Улучшает состояние желудочно-кишечного тракта, уменьшает частоту жалоб на отсутствие аппетита, тошноту, нежелание принимать пищу, потерю веса, расстройство стула ^11-13.
• Обладает свойствами иммунного питания, значительно снижает воспалительный процесс, улучшает состояние иммунитета и повышает устойчивость организма к инфекционным заболеваниям^11-13.
• Обеспечивает общеукрепляющее, регенерирующее и эпителизирующее действие, повышает возможность заживления ран первичным натяжением^11-13.
• Снижает и устраняет боль (1–3), улучшает показатели крови (по общему и биохимическому анализу) (1–3), в т. ч. по гемоглобину, эритроцитам и гематокриту ^11-13.

Состав: вода, белки молочные и растительные, мальтодекстрин, сахароза, пищевые волокна, растительное масло, витамины С, В3, В5, Е, В2, В6, В1, В9, В7, В12, натрий, кальций, экстракты родиолы розовой, девясила, бессмертника, облепихи, барбариса, одуванчика, янтарная кислота, лецитин, каррагинан, ароматизаторы.

Коктейли белковые детоксикационный и восстанавливающий обладают приятными органолептическими свойствами и не вызывают побочных эффектов, а также обеспечивают более эффективное использование денежных средств при достижении клинически значимого эффекта.

Схемы нутритивной поддержки в стационаре

Схемы применения продуктов ЛЕОВИТ ONCO описывают использование онкобольными всех трех средств в различных комбинациях, а именно Напитка детоксикационного, Коктейля белкового детоксикационного и Коктейля белкового восстанавливающего.

1. С момента постановки диагноза онкология

Всем пациентам рекомендуется принимать 1 раз в сутки утром или в обед Напиток детоксикационный и/или Коктейль белковый детоксикационный в связи с токсичностью опухоли и стрессом.

2. За 3–14 суток перед операцией

3. После операции по системе FAST TRACK

4. После операции при состоянии тяжелом или средней степени тяжести, также после завершения парентерального питания и при кахексии с целью постепенного перехода к полноценному питанию

5. Для поддержки организма при проведении химиотерапии

6. При лучевой терапии

7. При восстановлении после лечения и паллиативной поддержке

Список литературы

1. Зузов А.В. и др. Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации 2022 (том 12). С. 123–133.
2. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clinical Nutrition 36 (2017), р. 1–49. http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2016.07.015.
3. Снеговой А.В. и др. Нутритивная недостаточность у онкологических больных: принципы коррекции // РМЖ. 2013; 1:14.
4. Плотникова Е.Ю. и др. Нутритивная поддержка онкологических пациентов // Лечащий врач. 2015. Т. 12. № 4. Режим доступа: https://www.lvrach.ru/2015/11/15436341 (дата обращения: 12.12.2023).
5. Нутритивная поддержка в хирургии. К истории вопроса // Официальный сайт ФГБУ «Клиническая больница № 1 (Волынская)» Управления делами Президента РФ. Режим доступа: https://volynka.ru/articles/text/1008 (дата обращения: 12.12.2023
6. Диетология: Руководство. 5-е изд. Под ред. А.Ю. Барановского. СПб: Питер, 2023. 1104 с.
7. Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство / Главные редакторы: С.С. Петриков, М.Ш. Хубутия, Т.С. Попов. 2-е изд., перераб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023. 1168 с.
8. Нутрициология и клиническая диетология: национальное руководство / Под ред. В.А. Тутельяна, Д.Б. Никитюка. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 656 с.
9. Тутельян В.А., Гаппаров М.Г., Батурин А.К. и др. Семидневные меню для основных вариантов стандартных диет с использованием блюд оптимизированного состава, применяемых в лечебном питании в медицинских организациях РФ. Практическое руководство для врачей-диетологов, медицинских сестер диетических, специалистов по организации питания в стационарных учреждениях социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов, специалистов общественного питания, 2014. 460 с.
10. Nitenberg G. et al. Nutritional support of the cancer patient: issues and dilemmas. Crit. Rev. Oncol. Hematol. 2000. № 34. Р. 137–168.
11. Isenring E. et al. The scored Patient-generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) and its association with quality of life in ambulatory patients receiving radiotherapy // Eur. J. Clin. Nutr. 2003. № 57. Р. 305–309.
12. Ravasco P. et al. Dietary counseling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy // J. Clin. Oncol. 2005. № 23. Р. 1431–1438.
13. Воронина Е.В. Роль фактора некроза опухолей-альфа в иммунопатогенезе заболеваний различной этиологии и его значимость в развитии антицитокиновой терапии моноклональными антителами // Медицинская иммунология. 2018. Т. 20. № 6. С. 797–806. Doi: 10.15789/1563-0625-2018-6-797-806.
14. Wong P.W. et al. Nutritional support in critically ill patients with cancer.  Oncol. Crit. Care. 2001. № 17. Р. 743–767.
15. Отчет по изучению клинической эффективности применения специализированных пищевых продуктов диетического лечебного и диетического профилактического питания для восстановления организма. ФГБУ НКЦО ФМБА России. М., 2019.
16. Отчет по изучению работы на тему: «Исследование эффективности применения специализированных пищевых продуктов диетического лечебного и диетического профилактического питания для онкологических больных в комплексе медицинской реабилитации». ФГБУ ДПО РМАНПО Минздрава России. М., 2022.
17. Отчет «Открытое сравнительное исследование эффективности, безопасности и переносимости специализированного пищевого продукта диетического лечебного и диетического профилактического питания Коктейля белкового восстанавливающего (компания «ЛЕОВИТ нутрио») у больных с сочетанной травмой. ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России.